KassenabrechnungKostenerstattung nach § 13 SGB V: Wer prüft die Einhaltung der G-BA-Behandlungsrichtlinie?
| Frage: „Mit Interesse habe ich Ihren Beitrag zur Kostenerstattung für Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) nach § 13 Sozialgesetzbuch (SGB) V (AAZ 09/2025, Seite 14 f.) gelesen. Ob eine zahnärztliche Leistung den GKV-Sachleistungskatalog überschreitet und damit die Kostenerstattung greift, richtet sich bekanntlich nach der Behandlungsrichtlinie des gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA). Aber wer prüft, ob die Richtlinie eingehalten wird (z. B. in der Endodontie und bei Füllungen mit ungünstiger Prognose)?“ |
Antwort: Wenn der Patient keinen Anspruch auf die Sachleistung hat, besteht auch kein Anspruch auf Kostenerstattung. Die Krankenkasse darf auch für eine nicht richtlinienkonforme Behandlung keine Zuschüsse geben. So ist z. B. bei einer Endo-Behandlung mit schlechter Prognose der Zahnarzt verpflichtet, den Patienten über die geringen Erfolgsaussichten aufzuklären. Damit verbunden ist die Aufklärungspflicht, dass gemäß Sachleistungskatalog der GKV eine Extraktion die GKV-Leistung wäre. Entscheidet der Patient sich dennoch für die Kostenerstattung, so ist das hinsichtlich der Kostenübernahme sein eigenes Risiko. Abschließend prüft die Krankenkasse bei Einreichung die Leistungen und wird ggf. auch nachfragen.
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AUSGABE: AAZ 11/2025, S. 11 · ID: 50563462
